青森県総合健診センター 
肺がん検診無料クーポン券
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 下記、留意事項等を確認し同意いただきましたら、チェックボタンを押してください。
(「※必須項目」は必ず入力してください)
※必須項目
はい・いいえ どちらかにチェックしてください 
1.年齢  40歳以上です。
  
2.がん検診   今年の4月1日から肺がん検診を受けていません。
  
3.医療機関 医療機関(病院等)で肺がんと診断されていません。または肺がんの治療をしていません。
  
4.受診場所 青森県総合健診センターで、検診を受診できます。
         
※上記のチェック事項にひとつでも「いいえ」があった場合は、応募できませんのでご注意ください。
 <無料クーポン券のお届け先をご入力ください>
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ご連絡先電話番号
 例)017-456-7890
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ご住所:※必須項目
  ハイフンを入れず入力してください。 例)0304560


 
 
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