青森県総合健診センター
マンモグラフィ検診無料クーポン券
応募フォーム
-
!!【確認してください】!!
下記、留意事項等を確認し同意いただきましたら、チェックボタンを押してください。
(「※必須項目」は必ず入力してください)
※必須項目
はい・いいえ どちらかにチェックしてください
1.年齢・性別
40歳以上・女性
です。
はい
いいえ
2.がん検診
今年の4月1日からマンモグラフィ(乳がん)検診を
受けていません。
はい
いいえ
3.医療機関
医療機関(病院等)で乳がんと
診断されていません。
または乳がんの治療を
していません。
はい
いいえ
4.授乳
授乳
していません。
または卒乳(断乳)してから
一年以上経過しています。
はい
いいえ
5.医療機器
ペースメーカー・V-Pシャント・チューブ・ICD(埋込み型除細動器)・
ポート類の医療機器を
装着していません。
はい
いいえ
6.肋
(ろっ)
骨
肋骨を
骨折していません。
または肋骨に
ひびが入っていません。
はい
いいえ
7.
豊乳手術
豊乳手術を
していません。
はい
いいえ
8.
妊娠
妊娠中では
ありません。
またはその
可能性がありません。
はい
いいえ
9.
受診場所
青森県総合健診センターで、
検診を
受診できます。
はい
いいえ
※上記のチェック事項に
ひとつでも「いいえ」があった場合は、応募できません
のでご注意ください。
<無料クーポン券のお届け先をご入力ください>
お名前(
漢字
):
※必須項目
お名前(
カナ
):
※必須項目
生年月日:
※必須項目
-
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
年
-
1
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月
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31
日
ご連絡先電話番号
:
例)017-456-7890
Eメールアドレス:
※必須項目
ご住所:
※必須項目
〒
ハイフンを入れず入力してください。 例)0304560
アンケート
マンモグラフィ検診を今までに受けたことがない
マンモグラフィ検診を今までに受けたことが
ある
(最後に受診した日は
年
月ごろ)
ご質問等があれば、こちらへどうぞ
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