【健診センター】子宮頸がん検診応募フォーム

青森県総合健診センター
子宮頸がん検診無料クーポン券　応募フォーム


「※必須項目」は必ず入力してください。

※必須項目
はい・いいえ　どちらかにチェックしてください
1.　 20歳以上の女性です。
	はい　　いいえ
2.　今年の4月1日から子宮頸がん検診を受けていません。
	はい　　いいえ
3.　現在、医療機関（病院等）で子宮頸がんの診断・治療を受けていません。
	はい　　いいえ
4.　妊娠中またはその可能性がありません。
	はい　　いいえ
5.　青森県総合健診センターで、子宮頸がん検診を受診できます。
	はい　　いいえ

※上記のチェック事項にひとつでも「いいえ」があった場合は、応募できませんのでご注意ください。

＜無料クーポン券のお届け先をご入力ください＞
お名前（漢字）：※必須項目

お名前（カナ）：※必須項目

生年月日：※必須項目
年　月　日
ご連絡のとれる電話番号：

Eメールアドレス：※必須項目

ご住所：※必須項目
〒　ハイフンなしで入力してください。　例）0304560

ご質問があれば、こちらへどうぞ


当サイトはSSL暗号化通信により、お客様の情報を厳重なセキュリティで保護しています。

＜個人情報の取り扱いについて＞
今回知り得た情報は、がん検診無料クーポン券の応募にのみ使用します。個人情報の取り扱いはこちらから御確認ください。