【健診センター】メールフォーム

　青森県総合健診センターお問い合わせフォーム

※必須項目は必ずご記入ください。

お名前（漢字）： ※必須項目	例）青森　太郎
お名前(カナ)： ※必須項目	例）アオモリ　タロウ
性別：	男　女
年齢：
ご連絡先　　　　電話番号： ※必須項目	例）090-1234-5678
メールアドレス：
FAX番号：	例）0123-456-7899
お問い合わせ種別:	施設健診について（青森市佃2-19-12）人間ドック健診について（附属あおもり人間ドックセンター）あおもり健康管理センターについて（青森市松原3-9-39）その他
内容： ※必須項目
連絡の有無： ※必須項目
健診受診日：	例）2009/04/01 受診された方のみ(わかる場合)、ご入力ください。健診日を入力されますと、スムーズな対応ができる場合が御座います。
健診実施会場：	例）青森県総合健診センター
こちらのメールフォームからは、健診（検診）を予約することができません。ご予約は、ＦＡＸまたはお電話にてお問い合わせください。お問い合わせの際は、！！以下を必ずご確認ください。！！
・ご連絡を希望する場合は、【電話番号】【メールアドレス】をご記入ください。・メールでの返信は時間がかかる場合が御座います。・内容によりましては、お電話を差し上げる場合が御座います。予めご了承ください。

お問い合わせフォーム　-青森県総合健診センター-